В _____________________ районний
                                  (міський) суд __________________
                                  Позивач ________________________
                                             (п. і. п. б., адреса)
                                  Відповідач _____________________
                                      (найменування підприємства,
                                    установи, організації, адреса)
                                  Ціна позову ____________________


                          Позовна заява
     про відшкодування шкоди у зв'язку зі смертю годувальника


     Мій чоловік ________________________________________ працював
                          (п. і. п. б.)
__________________________________________________________________
                 (вказати місце роботи та посаду)
     "___"  ______________  19__ р.  він загинув. Нещасний випадок
стався за таких обставин: ________________________________________
     Вважаю, що його  загибель  пов'язана  з  виконанням  трудових
обов'язків.
     На його утриманні була(ли) дитина (діти) ____________________
__________________________________________________________________
    (прізвище, ім'я, по батькові дитини (дітей), дата її (їх)
                           народження)
     Актом про нещасний випадок від  "___" _____________ 199__  р.
відповідача визнано винним у загибелі мого чоловіка.
     "___" __________ 199__ р.  я подала заяву  про  відшкодування
шкоди та  всі  необхідні  документи.  Наказом  директора від "___"
___________ 199__  р.  визначено  виплачувати  на  мою  користь  у
відшкодування шкоди ____ грн.  щомісячно.  Я не погоджуюсь з таким
розрахунком та вважаю,  що відшкодування шкоди  має  виплачуватися
відповідно до такого розрахунку: _________________________________
     Згідно зі ст. 456 ЦК України

                              ПРОШУ:
     Стягувати з    відповідача   на   мою   користь   в   рахунок
відшкодування шкоди в зв'язку зі  смертю  годувальника  у  розмірі
______ грн. щомісячно.

     Додаток:
     1. Акт про нещасний випадок.
     2. Копія свідоцтва про смерть годувальника.
     3. Копії  свідоцтв  про  укладення  шлюбу,  народження  дітей
(дитини).
     4. Довідка про заробітну плату загиблого.
     5. Довідка про призначення пенсії.
     6. Довідка житлових органів про склад сім'ї,  інші документи,
що  свідчать  про  наявність  дітей  та інших родичів на утриманні
позивача.
     7. Копія  наказу  підприємства  та  постанови  профспілкового
комітету про відшкодування шкоди.
     8. Копія позовної заяви.


     Підпис
     Дата

     Цивільним законодавством,  зокрема  ст.  456  ЦК  України  та
"Правилами відшкодування ...",  передбачається,  що в разі  смерті
потерпілого (годувальника) право на відшкодування шкоди (одержання
частини втраченого  заробітку)  мають  особи,  які  перебували  на
утриманні померлого   або  мали  на  день  його  смерті  право  на
одержання від нього  утримання,  а  також  дитина  померлого,  яка
народилася після його смерті.
     Відшкодування шкоди (частини  втраченого  заробітку)  особам,
які втратили  годувальника,  виплачується  в  повному  розмірі без
урахування призначеної їм пенсії, у зв'язку з втратою годувальника
та інших доходів.

 "Оріяни", Київ, 1998 р.