В _____________________ районний
                                  (міський) суд __________________
                                  Позивач ________________________
                                                 (п. і. п. б.)
                                  ________________________________
                                              (адреса)
                                  Відповідач _____________________
                                    (найменування підприємства,
                                       установи чи організації,
                                         юридична адреса)
                                  Ціна позову ____________________


                          Позовна заява
           про стягнення заробітної плати, невиплаченої
                    при звільненні працівника


     Я працював __________________________________________________
                              (посада, виконувана робота)
на (в) ___________________________________________________________
                    (підприємство, установа чи організація)
з "___" _______________ 19__ р.
     Наказом N  ___  від "___" ________ 199 __ р.  я звільнений за
власним бажанням.
     При розрахунку мені виплатили _______________________________
                         (вказати, яких виплат не отримав позивач)
кошти в сумі _______________ грн.
     Комісія з   трудових   спорів   відмовила  мені  у  стягненні
невиплаченої суми.
     Згідно з ст. 116 КЗпП України

                              ПРОШУ:
     Стягнути з _______________________ на мою користь ______ грн.
                     (відповідача)

     Додаток:
     1. Довідка  про  тарифну  ставку (оклад) та розмір середнього
заробітку позивача.
     2. Витяг  з  табеля  (копія  наказу,  розпорядження  чи  інші
докази, які підтверджують вимоги позивача).
     3. Розрахунок суми, яка має бути сплачена позивачеві.
     4. Копія рішення комісії з трудових спорів.
     5. Копія позовної заяви.


     Підпис
     Дата

     Згідно з  ст.  116  КЗпП України,  при звільненні працівника,
виплата всіх сум,  що належать йому  від  підприємства,  установи,
організації, провадиться в день звільнення.  Якщо працівник в день
звільнення не працював,  то зазначені суми мають бути виплачені не
пізніше наступного  дня  після пред'явлення звільненим працівником
вимог про розрахунок.
     У разі  спору  про  розмір  сум,  належних  працівникові  при
звільненні, власник або уповноважений ним орган повинен в ці  самі
строки виплатити не оспорювану ним суму.
     Якщо виникає   спор   про   розмір    належних    звільненому
працівникові сум,  то  власник або уповноважений ним орган повинен
сплатити зазначене відшкодування в тому разі,  коли спір  вирішено
на користь працівника.

 "Оріяни", Київ, 1998 р.